取扱代理店：一般社団法人　全国不動産協会

火災保険見積書 入力フォーム

以下の住宅建物(※)について、火災保険見込客の同意を得たため、火災保険の契約締結に必要な情報をご報告致します。
（※当社が販売した、販売代理した、販売仲介した、管理している、建築請負した、建築検査した物件）

見込客情報

見込客氏名（漢字）＊

三住　太郎
法人の場合、企業名と代表者の役職・お名前をご入力ください（例：○○株式会社 代表取締役××××）

見込客氏名（カナ）＊

ミツスミ　タロウ

個人／法人の選択＊

以下プルダウンより選択ください

見込客E-mail

半角で入力ください

見込客TEL＊

00012345678
半角、ハイフン(-)なしでご入力ください

物件所在地 郵便番号＊

-

物件所在地 都道府県＊

物件所在地 住所（漢字）＊

千代田区神田駿河台３－９

物件延床面積（平方メートル）＊

90

延床面積（平方メートル）2＊

．00
小数点第2位まで入力ください

住宅購入者割引適用対象証明書をアップロードしてください＊

全日本不動産協会会員名＊

三住不動産

会員企業E-mail＊

m_taro@xxxx.co.jp
半角でご入力ください

全日本不動産協会会員電話番号＊

0123456789
半角、ハイフン(-)なしでご入力ください

火災保険見込み客への火災保険のご説明について＊

以下の内容について当てはまるものにチェックを入れてください
(1)上記会員企業担当者から見込客へ、会員企業は三井住友海上火災保険（株）の代理店である旨の説明を実施し、火災保険の補償内容説明等の募集行為を実施しました。
（2）上記会員企業担当者から見込客へ、会員企業は三井住友海上火災保険（株）の代理店ではない旨説明し、募集関連行為従事者の役割について説明しました。そのため火災保険の補償内容のご説明等の一切の募集行為は行っていません。
（3）上記会員企業担当者から見込み客へ、会員企業は三井住友海上火災保険（株）の代理店ではない旨の説明を実施しましたが、会員企業の提携する上記三井住友海上火災保険の代理店より、火災保険の補償内容等についての説明を受けました。

ご入力いただいたE-mailアドレスにメールをお送りしますので、内容に誤りがないようご注意願います。

個人情報のお取扱いについて
下記掲載の内容を必ず最後までご確認ください

お客さま情報欄にご登録いただいた情報は、一般社団法人全国不動産協会、および三井住友海上火災保険株式会社に提供されます。これらの情報は火災保険のご案内にのみ利用させていただきます。